장애인체육발전유공자 신청서

신청구분

선수 □

지도자 (감독 □, 코치 □)

신청훈격

ex) 청룡장

기훈격

포상 여부

ex) 기린장 포상(2000년)

유공자 포상 신청

1. 신청훈격 : 청룡장

2. 대회입상 내역 : 총점 2,240점

구분	주기	수상	점수
총계
2018년 평창 패럴림픽 노르딕스키	4년	금메달	800
2016년 00 노르딕스키 월드컵세계선수권 대회	3년	은메달	240
2015년 00 세계선수권	2년	금메달	200
2014 인천장애아시안게임 00	4년	금메달	200
2012 00 세계선수권대회	4년	금메달	400
2010년 00 세계선수권대회	4년	금메달	400

※ 대회 개최 주기 필히 기입

위의 기록이 틀림없으며,

상기 내용으로 장애인체육발전 유공자 신청합니다.

2018년     월     일

성  명 :                  (인)

가맹단체에서는 유공자 포상 신청 개인에게 필히 서명 날인 후 접수

확   인   자

소  속

대한장애인노르딕스키연맹

직  위

사무국장

성  명

0 0 0          (인)

신청인 포상신청내역 확인 후 가맹단체 접수 및 서명

※ 개인신청서 미제출시 유공자 포상 불가